سرفصلهای دوره ی پرستاری مراقبت های ویژه بیماران جراحی قلب باز در بخش OH- ICU

 

 آناتومی و فیزیولوژی قلب و عروق

3 ساعت   

توابع قلب

وظایف قلب به شرح زیر است:

مدیریت تامین خون تغییرات در سرعت و نیروی انقباض قلب جریان خون را با نیازهای متابولیک متغیر بافت ها در طول استراحت، ورزش و تغییر در وضعیت بدن مطابقت می دهد.

تولید فشار خون. انقباضات قلب باعث ایجاد فشار خون می شود که برای جریان خون در رگ های خونی لازم است.

تامین جریان خون یک طرفه دریچه های قلب جریان خون یک طرفه را از طریق قلب و عروق خونی تضمین می کنند.

انتقال خون. قلب گردش خون ریوی و سیستمیک را جدا می کند که جریان خون اکسیژن دار را به بافت ها تضمین می کند.

آناتومی قلب

سیستم قلبی عروقی را می توان با یک پمپ عضلانی مجهز به دریچه های یک طرفه و سیستمی از لوله های لوله کشی بزرگ و کوچک که خون در داخل آن حرکت می کند مقایسه کرد.

ساختار و عملکرد قلب

اندازه و وزن متوسط قلب نشانه های کمی از قدرت باورنکردنی آن است.

آناتومی قلب - آناتومی و فیزیولوژی

وزن. تقریباً به اندازه مشت یک فرد، قلب توخالی و مخروطی شکل کمتر از یک پوند وزن دارد.

مدیاستن. به خوبی در داخل مدیاستن تحتانی، حفره داخلی قفسه سینه محصور شده است، قلب از هر طرف توسط ریه ها احاطه شده است.

اوج. راس نوک تیزتر آن به سمت لگن چپ هدایت می شود و روی دیافراگم، تقریباً در سطح پنجمین فضای بین دنده ای قرار می گیرد.

پایه. وجه یا قاعده پهن خلفی آن، که از آن عروق بزرگ بدن خارج می شود، به سمت شانه راست اشاره می کند و در زیر دنده دوم قرار دارد.

پیراشامه. قلب در یک کیسه دو جداره به نام پریکارد محصور شده و بیرونی ترین لایه قلب است.

پریکارد فیبری قسمت سطحی این کیسه به عنوان پریکارد فیبری شناخته می شود که به محافظت از قلب کمک می کند و آن را به ساختارهای اطراف مانند دیافراگم و جناغ سینه متصل می کند.

پریکارد سروزی. در اعماق پریکارد فیبری، پریکارد دولایه سروزی لغزنده قرار دارد که لایه جداری آن قسمت داخلی پریکارد فیبری را می پوشاند.

 

مرور بر CAD و انواع جراحی های قلب باز

 5 ساعت    

جراحی بر روی پمپ خون مرکزی، قلب، یا برای جلوگیری از به خطر افتادن هموستاتیک (به عنوان مثال، بیماری عروق کرونر به طور بالقوه باعث انفارکتوس میوکارد و نارسایی قلبی) یا برای درمان عدم تعادل هموستاتیک واقعی (یعنی بیماری دریچه ای که باعث نارسایی قلبی می شود) انجام می شود. حالت هموستاتیک قلبی عروقی چیزی است که ما به طور کلی به عنوان همودینامیک تعریف می کنیم. قلب باید اکسیژن و مواد مغذی کافی را با فشار مناسب به همه اندام ها برساند تا عملکرد بهینه اندام ها را امکان پذیر کند. ما متغیرهای همودینامیک را برای ارزیابی کفایت یک ترمیم قلبی معین و تشخیص هر گونه اختلال عملکرد ارگانی که ممکن است به طور مستقل همزیستی داشته باشد یا ارتباط نزدیکی با بیماری قلبی یا ترمیم جراحی آن داشته باشد، بررسی می کنیم. مانیتورینگ همودینامیک در ابتدا بر علائم حیاتی و معاینه فیزیکی دوره ای تکیه داشت. قابلیت‌های پایش فعلی گسترش یافته است تا شامل فشارهای شریانی سیستمیک و ریوی، فشارهای وریدی مرکزی، برون ده قلبی، مقاومت عروقی سیستمیک و ریوی، و اشباع اکسیژن وریدی سیستمیک و مختلط شود. این متغیرها منعکس کننده سنتز عملکرد کلی قلب و وضعیت عروق محیطی یا ریوی هستند. تجزیه و تحلیل گازهای خون شریانی کفایت اکسیژن رسانی کلی، حذف دی اکسید کربن و تعادل اسید-باز را بیشتر ارزیابی می کند. اکوکاردیوگرافی به توصیف کمی و کیفی عملکرد قلب جهانی و منطقه ای اجازه می دهد تا اجزای قلبی هر حالت همودینامیک را بهتر تعریف کند.

 

 مانیتورینگ همودینامیک، تنفسی و ABG بیماران بعداز جراحی قلب

4ساعت    

جراحی بای پس عروق کرونر مسیر جدیدی برای جریان خون در اطراف یک شریان مسدود شده یا تا حدی مسدود شده در قلب ایجاد می کند. این جراحی شامل گرفتن یک رگ خونی سالم از ناحیه قفسه سینه یا ساق پا است. رگ زیر شریان قلب مسدود شده متصل می شود. مسیر جدید جریان خون به عضله قلب را بهبود می بخشد. جراحی بای پس عروق کرونر بیماری قلبی را که باعث انسداد شده است، مانند آترواسکلروز یا بیماری عروق کرونر، درمان نمی کند. اما می تواند علائمی مثل درد قفسه سینه و تنگی نفس را کاهش دهد. این جراحی که معمولا CABG نامیده می شود، ممکن است خطر مرگ ناشی از بیماری قلبی را کاهش دهد. انسداد در شریان اصلی قلب چپ. این شریان خون زیادی را به عضله قلب می رساند.

باریک شدن شدید شریان اصلی قلب.

درد شدید قفسه سینه ناشی از تنگ شدن چندین شریان قلب. باریک شدن باعث کاهش جریان خون به قلب حتی در هنگام ورزش سبک یا در حالت استراحت می شود.

بیش از یک شریان قلب بیمار و اتاقک قلب چپ پایین شما به خوبی کار نمی کند.

انسداد شریان قلب که با آنژیوپلاستی عروق کرونر قابل درمان نیست. این درمان کم تهاجمی از یک بالون در نوک یک لوله نازک به نام کاتتر برای گشاد کردن شریان استفاده می کند. یک سیم پیچ کوچک به نام استنت معمولاً برای باز نگه داشتن شریان استفاده می شود.

آنژیوپلاستی با یا بدون استنت که جواب نداده است. به عنوان مثال، یک شریان پس از استنت گذاری مجدداً باریک شد.

 

 تفسیر ECG ، مرور آریتمی های بعداز جراحی قلب

4 ساعت   

آریتمی معمولا در بیماران پس از جراحی قلب رخ می دهد. فیبریلاسیون دهلیزی شایع ترین آریتمی در دوره پس از عمل است. این عامل عوارض قابل توجهی برای بیمار و بستری طولانی مدت در بیمارستان است و به طور قابل توجهی به هزینه بستری کمک می کند. این بیماری بیشتر در مردان مسن و در بیمارانی که تحت عمل های دریچه ای قرار می گیرند، رخ می دهد. مسدودکننده های بتا عوامل موثری هستند که بیماران را از ایجاد فیبریلاسیون دهلیزی پس از عمل باز می دارند و به حفظ کنترل ضربان بطنی کمک می کنند. پروفیلاکسی با داروهای ضد آریتمی مانند آمیودارون و سوتالول و اخیراً با ضربان دهی دهلیزی در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده اخیر امیدوارکننده بوده است. به نظر می رسد بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی که بیش از 48 ساعت طول می کشد در معرض خطر بیشتری برای حوادث سربرومبولیک هستند و باید داروهای ضد انعقاد دریافت کنند مگر اینکه منع مصرفی وجود داشته باشد. اگرچه انقباضات زودرس بطنی مکرر و تاکی کاردی بطنی غیر پایدار (NSVT) اغلب در بیماران پس از جراحی قلب رخ می دهد، تاکی کاردی بطنی پایدار و فیبریلاسیون بطنی نادر بوده و با پیش آگهی ضعیف همراه است. تاکی کاردی بطنی چند شکلی ممکن است در شرایط ایسکمی میوکارد، اختلالات متابولیک و سمیت دارویی (از جمله عوامل ضد آریتمی مورد استفاده برای درمان فیبریلاسیون دهلیزی) رخ دهد. عملکرد ضعیف بطن چپ یک عامل خطر قوی برای مرگ ناگهانی در بیماران مبتلا به NSVT است. بیماران مبتلا به NSVT مداوم و کاردیومیوپاتی ایسکمیک با کسر جهشی بطن چپ کمتر از 40٪ باید تحت آزمایش الکتروفیزیولوژیک قرار گیرند. ناهنجاری های هدایتی که ممکن است در بیماران پس از جراحی قلب مشاهده شود، به ندرت تهدید کننده زندگی هستند. بیمارانی که تحت تعویض یا ترمیم دریچه قرار گرفته اند در معرض خطر بیشتری برای ایجاد برادی آریتمی قابل توجه هستند که ممکن است به ضربان زدن موقت نیاز داشته باشد.

 

 فارماکولوژی و محاسبات دارویی در جراحی قلب

4 ساعت    

یک تکنیک ساده شده که دوز هپارین فردی را به اثر ضد انعقادی مورد نظر مرتبط می‌کند، در 152 بیمار در طول جراحی قلب مورد استفاده قرار گرفت. زمان انعقاد فعال (act) با تکنیک نیمه خودکار (هموکرون) قبل و بعد از هپارین 200 U/kg IV اندازه گیری شد. منحنی دوز-پاسخ خطی دو نقطه ای امکان محاسبه هر هپارین اضافی مورد نیاز برای ACT یکنواخت 480 ثانیه را فراهم می کند. میانگین نیاز به هپارین 330 U/kg) (محدوده 200-600 U/kg) بود. میانگین نیاز برای بزرگسالان (میانگین = 310 U/kg) نسبت به کودکان (میانگین = 430 U/kg) به طور قابل توجهی کمتر بود (p کمتر از 0.001). ). منحنی‌های دوز-پاسخ فردی نشان می‌دهد که 20 بیمار (13%) با استفاده از فرمول قبلی ما برای دوز هپارین (9000 واحد بر متر مربع) می‌توانستند زیر سطح کافی ضد انعقاد (ACT کمتر از 300 ثانیه) باشند. در تکمیل بای پس قلبی ریوی، اندازه گیری ACT سطح هپارین در گردش را از منحنی دوز-پاسخ ارائه کرد. دوز پروتامین (1.3 میلی گرم / 100 U. هپارین) برای معکوس کردن دقیق اثر ضد انعقادی برای کنترل ACT در 127 بیمار از 152 بیمار (84٪) با یک دوز منفرد تعیین شد. حذف تغییرپذیری بیمار و محصول با روش ساده شده دوز-پاسخ نیمه خودکار برای درمان هپارین، اثر ضد انعقادی یکنواخت و خنثی سازی دقیق آن را فراهم می کند. این تکنیک برای درمان دقیق ضد انعقاد در حین جراحی قلب باز توصیه می شود.

 بیشتربدانید؛دستیار کمک دندانپزشک-دوره تکنسین آزمایشگاه-دوره دستیار پزشک-دوره NICU-دوره ICU جنرال (آنلاین – حضوری)

اتفاقات و شرایط بحرانی در OH-ICU ایست قلبی ریوی ، خونریزی ، استرناتومی ، اورژانس ، نارسایی قلبی ، نارسایی تنفسی و ...

5ساعت  

تجزیه و تحلیل حوادث بحرانی اطلاعات ارزشمندی را برای بهبود کیفیت و ایمنی مراقبت از بیمار فراهم می کند. این مطالعه حوادث مهم مرتبط با بیهوشی کودکان از جمله ایست قلبی را در یک بیمارستان آموزشی کودکان در سطح عالی شناسایی و تجزیه و تحلیل کرد.

همه حوادث بحرانی مرتبط با بیهوشی کودکان که در یک سیستم گزارش دهی داوطلبانه بخش بین ژانویه 2008 و اوت 2013 گزارش شده‌اند، در تجزیه و تحلیل گنجانده شدند. یک حادثه بحرانی به عنوان هر حادثه ای که علائم حیاتی بیماران را تغییر دهد و مدیریت بیماران را تحت مراقبت متخصص بیهوشی تحت تأثیر قرار دهد، و عامل انسانی: جایی که آسیب یا حوادث بیمار در نتیجه آن اتفاق می افتد، تعریف می شود. خطای انسانی. تغییرات در علائم حیاتی که به طور خود به خود بهبود یافته بودند حذف شدند.

برای ارزیابی ارتباط قطع فشار خون دیاستولیک (DBP) (≥25mmHg در نوزادان و ≥30mmHg در کودکان) در طول احیای قلبی ریوی (CPR) با بازگشت گردش خون خودبخودی (ROSC) و بقا در بیماران قلبی جراحی در مقابل بیماران قلبی پزشکی. ثانیاً، ما ارزیابی کردیم که آیا این اهداف DBP برای دستیابی به نتایجی در فیزیولوژی منحصر به فرد برای بیماری مادرزادی قلب (نوزادان تک بطنی، قفسه سینه باز) امکان‌پذیر بوده و با آن مرتبط هستند یا خیر، و نتایج را در هنگام به کارگیری CPR خارج از بدن (eCPR) تحت تأثیر قرار می‌دهند.

 

اکسیژن تراپی، اینتوباسیون، تهویه مکانیکی و اصول کار با دستگاه ونتیالتور در بخش

4ساعت

تهویه مکانیکی برای حفظ زندگی در شرایط حاد ضروری است، از این رو مدیریت آن موضوعی ضروری برای پزشکان و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی است تا آن را با خیال راحت درک کنند. این دانش باید بر پایه ای قوی برای درک اصول اولیه فیزیولوژی انسان و مکانیک راه هوایی ساخته شود. تمرکز این مقاله بر مدیریت بیمار انتوبه شده در چند ساعت اول مراقبت از تهویه مکانیکی خواهد بود. اصول اولیه تهویه مکانیکی تهاجمی، حالت‌های رایج تهویه، تنظیمات اولیه و مراقبت‌های حمایتی برای بیماران انتوبه‌شده در این بررسی مورد بحث قرار خواهد گرفت. تهویه غیرتهاجمی (NIV) به طور جداگانه مورد بحث قرار خواهد گرفت

نشانه های اولیه برای تهویه مکانیکی تهاجمی را می توان به دسته های زیر تقسیم کرد:

بیماری سازش راه هوایی.

محافظت از راه هوایی در یک بیمار که دارای راه هوایی پویا است، به عنوان مثال، در اثر ضربه یا عفونت اوروفارنکس.

انسداد مجاری هوایی یا پروگزیمال (مانند آنژیوادم) یا دیستال (برونکواسپاسم آسمی یا تشدید حاد بیماری انسدادی مزمن ریه) است.

هیپوونتیلاسیون به دلیل اختلال در درایو، خرابی پمپ، یا ناتوانی در تبادل گازها که منجر به نارسایی تنفسی هیپرکاپنیک می شود. علت را می توان به زیر دسته های زیر تقسیم کرد:

اختلال در حرکت مرکزی (مانند مصرف بیش از حد دارو)

ضعف عضلات تنفسی (مانند دیستروفی عضلانی و میوزیت)

نقایص سیستم عصبی محیطی (مانند سندرم گیلن باره یا بحران میاستنی)

نقایص تهویه محدود کننده (مانند تروما یا بیماری به دیواره قفسه سینه یا پنوموتوراکس عظیم یا افیوژن)

نارسایی تنفسی هیپوکسمیک می تواند به دلیل عدم توانایی در تبادل اکسیژن یا تحویل به بافت های محیطی به یکی از دلایل زیر باشد:

نقایص پر شدن آلوئول (مانند ذات الریه، سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS)، یا ادم ریوی)

نقایص عروق ریوی منجر به عدم تطابق تهویه-پرفیوژن (VQ) (آمبولی عظیم ریه یا آمبولی هوا)

نقایص انتشار (فیبروز پیشرفته ریوی)

افزایش تقاضای تهویه به دلیل سپسیس شدید، شوک یا اسیدوز متابولیک شدید

عملکرد

تهویه مکانیکی (MV) با اعمال یک تنفس فشار مثبت کار می کند و به انطباق و مقاومت سیستم راه هوایی بستگی دارد. در طول دم خود به خودی، ریه منبسط می شود زیرا فشار ترانس ریوی (P) عمدتاً توسط فشار منفی پلور تولید شده توسط عضلات دمی ایجاد می شود. در مقابل، در طی تهویه مکانیکی کنترل‌شده، فشار مثبت راه هوایی گاز را به داخل ریه‌ها هدایت می‌کند که نتیجه آن P مثبت است. از نظر فیزیولوژیکی VT به قد و جنسیت فرد بستگی دارد و بین 8-10 میلی لیتر بر کیلوگرم وزن ایده آل بدن متغیر است

   سایر دوره ها:کارگاه دور روزه تحلیل داده های کیفی با نرم افزار  MAXQDA 2020 - کارگاه ابزار سازی پیشرفته-شیمی درمانی

 ICU-OH  .آشنایی با پمپ قلبی-ریوی(بای پس گردش خون)یا CPB و عوارض آن

2 ساعت   

هر سال بیش از 1.25 میلیون بیمار در سراسر جهان تحت عمل جراحی قلب با استفاده از بای پس قلبی ریوی (CPB) قرار می‌گیرند که تقریباً 180000 مورد از این عمل‌ها در چین انجام می‌شود. عوارض ریوی پس از عمل (PPCs)، از جمله ذات الریه، پلورال افیوژن، آتلکتازی و غیره، شایع هستند و میزان بروز آن تا 59.2 درصد گزارش شده است .این عوارض به خوبی مستند شده باعث طولانی شدن مدت اقامت در بیمارستان و افزایش مرگ و میر در بیمارستان پس از جراحی می شود .

 

تلاش‌هایی با تمرکز بر استراتژی‌های تهویه محافظ ریه برای جلوگیری از PPC انجام شده است. بسته تهویه محافظ ریه حین عمل به عنوان یک ارتباط مستقل با کاهش PPC پس از جراحی قلب شناسایی شده است .تهویه مکانیکی با حجم جزر و مدی کم (VT) در طول CPB به نظر می رسد مفید باشد ، اگرچه داده های متناقضی وجود دارد .یک متاآنالیز اخیر نشان داد که تهویه در طول CPB ممکن است تبادل گاز و شاخص اکسیژن (OI) را بهبود بخشد، در حالی که نتایج بلند مدت ناشناخته است. و تنظیمات کسری از اکسیژن الهام گرفته شده (FiO2) ممکن است تفاوت ایجاد کند . علاوه بر این، دستورالعمل های اخیراً منتشر شده در مورد CPB در جراحی قلب بزرگسالان توصیه می کند که "PEEP در طول CPB باید به منظور محافظت از ریه ها در نظر گرفته شود" و "تهویه در طول CPB ممکن است برای محافظت از ریه در نظر گرفته شود" سطح شواهد B)). به‌علاوه، استدلال‌های موافق و مخالف استفاده از هیپراکسی در جراحی قلب همچنان ادامه دارد با این حال، اثر تهویه کم VT با FiO2 مختلف در طول CPB در بیمارانی که جراحی قلب انجام می‌دهند هنوز نامشخص است.

 

 کاربرد و روش کار دستگاههای Pacemaker ، IABP ،ECMOوVAD 

4 ساعت

پمپ های بالون داخل آئورت همچنان یکی از پرکاربردترین وسایل بعد از انفارکتوس حاد میوکارد هستند. ECMO برای حمایت ریوی یا قلبی ریوی به عنوان درمان نجات استفاده می شود. LVAD در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی در مرحله پایانی به عنوان درمان مقصد یا پل پیوند استفاده می شود. هر یک از این دستگاه ها با مجموعه ای از چالش های مدیریتی خود را ارائه می دهند. مدیریت بیهوشی بیماران با دستگاه های MCS نیازمند درک کامل اصول عمل و همودینامیک اساسی است.

IABP برای ارائه دهنده بیهوشی

پمپ بالون داخل آئورت (IABP) یکی از اولین و پرکاربردترین دستگاه‌های پشتیبانی گردش خون مکانیکی است که برای پشتیبانی قلبی عروقی مورد استفاده قرار می‌گیرد. این یک کاتتر اندوواسکولار با یک بالون دیستال است که در آئورت دیستال به منشاء شریان ساب کلاوین چپ قرار دارد. این دارو بر اساس اصل ضد ضربان در برابر فعالیت ضربانی درونی بطن چپ برای افزایش فشار خون دیاستولیک و اکسیژن رسانی به میوکارد و همچنین کاهش نیاز به اکسیژن میوکارد عمل می کند .به طور سنتی، IABP در انفارکتوس حاد میوکارد (MI)، عوارض ناشی از MI (مانند نارسایی میترال یا فیبریلاسیون بطنی)، به‌ویژه در شوک قلبی استفاده می‌شود. همچنین به طور مکرر در جراحی قلب برای حمایت از همودینامیک در بیمارانی که تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر در شرایط حوالی عمل قرار می گیرند، استفاده می شود. در حالی که IABP برون ده قلبی را به طور قابل توجهی افزایش نمی دهد، به خصوص در مقایسه با سایر دستگاه های MCS مانند دستگاه های کمکی بطنی، سهولت در قرار دادن آن، مشخصات ایمنی طولانی مدت و اتوماسیون بهبود یافته، شیوع بالای استفاده از این دستگاه را برجسته می کند. IABP یک شکل غیر بادوام از MCS است و بنابراین، تنها پلی برای درمان قطعی است. در حالی که این بیماران ناپایدار در نظر گرفته می شوند و ممکن است به ندرت تحت بیهوشی عمومی قرار گیرند، ممکن است به روش های اورژانسی با حداقل تهاجم مانند مواردی که توسط رادیولوژی مداخله ای یا روش های عروقی انجام می شود نیاز داشته باشند.

 

مدرس: علی مرادی،کارشناس ارشد پرستاری ویژه، دانشجوی دکتری پرستاری.

 تعداد جلسات : 6 جلسه 4 ساعته از طریق پلتفروم اسکایروم

شهریه دوره : 125000000 لایر روزهای برگزاری یکشنبه صبح از ساعت 9 تا 1